ANS Debate Aprofundamento na Regulação dos Planos de Saúde: Conheça as Principais Propostas para 2025
Nos dias 28 e 29 de janeiro de 2025, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS“) realizou audiência pública com o propósito de reunir a sociedade para debater um conjunto de propostas regulatórias com impacto direto na precificação e na gestão dos planos de saúde no Brasil, contando com a participação de operadoras de planos de saúde, entidades de defesa do consumidor, atuários e beneficiários. O evento integrou a Consulta Pública n.º 145, cujo objetivo foi coletar contribuições da sociedade acerca das novas diretrizes propostas pela agência reguladora.
As medidas em discussão representam significativas alterações substanciais na regulação do setor nas últimas duas décadas, abordando desafios estruturais como o aumento da sinistralidade, a previsibilidade dos reajustes das mensalidades, a transparência na precificação dos planos coletivos e a sustentabilidade financeira do setor. A proposta regulatória está estruturada em quatro eixos principais: (i) a metodologia de reajuste dos planos coletivos; (ii) a limitação da coparticipação e da franquia; (iii) a obrigatoriedade da comercialização online de planos de saúde; e (iv) a revisão técnica dos preços dos planos individuais. Cada um desses temas carrega implicações substanciais que podem redefinir a dinâmica competitiva do setor, influenciando tanto a oferta quanto a acessibilidade dos planos de saúde no país.
Metodologia de reajuste dos planos coletivos. O primeiro ponto central de debate foi a metodologia de reajuste dos planos coletivos, cuja precificação, atualmente, é definida por cláusulas contratuais pactuadas entre operadoras e contratantes, resultando em variações expressivas e, por vezes, imprevisíveis para os beneficiários. A ANS propõe a ampliação do agrupamento de contratos, incluindo aqueles com até mil vidas nos planos empresariais e a totalidade dos contratos nos planos coletivos por adesão. Ademais, sugere a vedação da acumulação de índices financeiros e de sinistralidade como critérios de reajuste, impondo às operadoras a escolha de um único critério, desde que seja observada uma sinistralidade mínima de 75% para justificar aumentos.
De acordo com a ANS, o objetivo dessa medida é conferir maior previsibilidade e transparência aos reajustes, mitigando distorções de mercado. Contudo, há preocupações quanto à potencial concentração do setor, uma vez que operadoras de menor porte podem enfrentar dificuldades para diluir riscos e absorver as novas exigências regulatórias. Ainda que a ampliação dos agrupamentos possa proporcionar maior estabilidade, há o risco de inviabilizar ofertas segmentadas, comprometendo a diversidade dos produtos disponíveis.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e outros representantes de operadoras posicionaram-se contrariamente à fixação de um limite mínimo de sinistralidade e à vedação da acumulação do índice financeiro, devendo ser privilegiada a autonomia da vontade das partes nas negociações.
Mecanismos Financeiros de Regulação. Outro eixo relevante da audiência pública foi a discussão sobre a limitação da coparticipação e da franquia nos planos de saúde. A ANS propõe um teto para essas cobranças, estabelecendo que a coparticipação não poderá exceder 30% do valor da mensalidade por mês, com um limite anual de até 3,6 vezes esse montante. Além disso, a proposta sugere a isenção da coparticipação para procedimentos considerados essenciais, tais como terapias para doenças crônicas, tratamentos oncológicos, hemodiálise e exames preventivos.
Operadoras que adotam modelos híbridos de precificação, combinando mensalidades reduzidas com coparticipações elevadas, podem enfrentar desafios financeiros significativos. Empresas de grande porte, com maior poder de negociação junto a prestadores de serviços, tendem a absorver esses impactos de maneira mais eficiente, ao passo que operadoras menores podem ser forçadas a reajustar preços ou restringir suas redes credenciadas.
O impacto financeiro dessa medida pode ser particularmente severo para operadoras de menor porte, que possuem capacidade reduzida de diluição de riscos e, consequentemente, podem repassar os custos aos beneficiários por meio de reajustes nas mensalidades. Adicionalmente, há risco de intensificação da judicialização, dado que a imposição de novos limites e isenções pode gerar disputas sobre sua aplicação, resultando em um aumento dos litígios entre consumidores e operadoras.
Venda online de planos de saúde. A obrigatoriedade da comercialização digital de planos de saúde também foi amplamente debatida. A ANS propõe que todas as operadoras disponibilizem a venda de seus produtos por meio eletrônico, abrangendo planos individuais, coletivos por adesão e empresariais para empresários individuais. O fundamento dessa medida reside na ampliação do acesso aos consumidores, na redução da assimetria informacional e na mitigação de práticas de seleção de risco, promovendo maior transparência e concorrência no setor.
Todavia, essa exigência impõe desafios estruturais às operadoras de menor porte, que precisarão investir em tecnologia, segurança digital e adaptação de processos comerciais. Paralelamente, a digitalização tende a reduzir custos operacionais ao eliminar parte das intermediações, impactando diretamente a atuação dos corretores de planos de saúde. Como consequência, esses profissionais poderão ter que reposicionar suas atividades, assumindo um papel mais consultivo na orientação ao consumidor. Além disso, há preocupação com a exclusão digital, pois parcela da população pode enfrentar dificuldades na contratação de planos por meio eletrônico, especialmente em regiões com menor acesso à internet.
A ANS sustenta que a exigência de comercialização online dos planos de saúde pode contribuir para mitigar práticas de seleção de risco no setor. No entanto, as operadoras argumentam que nem todas as empresas dispõem de capacidade financeira e operacional para implementar tais plataformas de venda digital. Ademais, alertam para o potencial aumento do risco de fraudes, decorrente da comercialização remota sem mecanismos de verificação e segurança.
O impacto final dependerá do equilíbrio entre os custos de adaptação à nova regulamentação, a competitividade do mercado e os ganhos de eficiência operacional obtidos pelas operadoras. No curto prazo, é possível que os investimentos necessários para a adequação tecnológica sejam repassados aos consumidores, resultando em aumentos pontuais nos prêmios. Contudo, a longo prazo, a medida tem o potencial de reduzir esses valores, especialmente em função da redução dos custos operacionais e do fortalecimento da concorrência no setor.
Revisão técnica dos preços dos planos individuais. A revisão técnica dos preços dos planos individuais e familiares também foi amplamente debatida na audiência pública. A proposta prevê que operadoras em situação de desequilíbrio econômico-financeiro possam solicitar reajustes excepcionais além do teto estabelecido pela ANS, medida que tem como finalidade mitigar o risco de colapso financeiro e assegurar a continuidade da prestação dos serviços aos beneficiários.
Todavia, a possibilidade de autorizar reajustes acima do limite regulatório suscita preocupações quanto à previsibilidade dos custos para os consumidores e ao impacto na valorização dos planos individuais. Esse segmento, que já opera sob restrições regulatórias rigorosas e apresenta um alto nível de risco para as operadoras, pode ser ainda mais afetado. O mercado receia que, na ausência de critérios objetivos e bem definidos para a concessão desses reajustes, ocorra um repasse excessivo de custos aos beneficiários, comprometendo a previsibilidade dos preços e a atratividade desse tipo de plano.
Durante a audiência pública, foram apresentados critérios gerais de elegibilidade para a solicitação dos reajustes, os quais ainda estão em discussão e podem sofrer alterações ao longo de 2025. Entre os critérios mencionados, destacam-se: (i) a existência de desequilíbrio econômico-financeiro na operadora como um todo; (ii) a constatação de desequilíbrio econômico-financeiro especificamente na carteira de planos individuais; e (iii) a exigência de que a operadora mantenha uma comercialização ativa qualificada de planos individuais.
A ANS esclareceu que a revisão terá caráter excepcional, afirmando que “não é uma revisão que será concedida anualmente ou a qualquer momento, mas sim uma medida extraordinária destinada a operadoras em desequilíbrio econômico-financeiro, cuja continuidade dos serviços esteja em risco“. O cerne desse ponto reside na exigência de justificativas claras e na apresentação de dados auditados para a aprovação dos ajustes.
As entidades de defesa do consumidor manifestaram preocupação com a possibilidade de aumento da judicialização, uma vez que a revisão técnica poderá gerar um novo reajuste além do autorizado pela ANS para planos individuais e familiares.
Conclusão. A audiência pública evidenciou que, embora a regulação proposta tenha o intuito de equilibrar os interesses do setor e garantir a proteção dos consumidores, sua implementação deve ser calibrada com cautela para evitar distorções que comprometam a sustentabilidade do mercado. A Consulta Pública n.º 145 foi prorrogada, permanecendo aberta até 9 de fevereiro de 2025, e a expectativa do setor é que a ANS considere as contribuições enviadas, promovendo ajustes necessários para assegurar que a regulação atinja seus objetivos sem comprometer a viabilidade dos planos de saúde no Brasil.
Nosso time de Healthcare continua acompanhando e monitorando de perto as tendências do setor da saúde complementar.